Diagnóstico de Enfermería

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

INTRODUCCIÓN

El Diagnóstico de Enfermería surge por la necesidad de etiquetar las respuestas que Enfermería identifica.

El diagnóstico de Enfermería es comparado con la fase de Hipótesis del Método Científico, ya que al hacer un diagnóstico nos estamos aproximando a la necesidad que el individuo está presentando, es decir el problema y a su vez con lo que está relacionado.

En un principio el término Diagnóstico causó mucho conflicto, pues se consideraba la etapa final de la Valoración de Enfermería, fue hasta 1975 que Mundiger, Jauron y Callista Roy consideraron al Diagnóstico como una etapa autónoma por su gran relevancia.

El Diagnóstico de Enfermería se hace en base a un Banco de Datos.
Cuando realizamos un diagnóstico enfermero, no se trata de detectar los signos y síntomas que aparecen en el manual de diagnósticos. Nos aproximamos a los problemas que resolvemos como si fuesen un caso único.

DEFINICIÓN ETIMOLÓGICA DE DIAGNÓSTICO

Diagnóstico proviene del Díagignoskein que significa "distinguir" (día, que significa aparte, y gignoskein, que significa conocer.

DEFINICIÓN DE DIAGNÓSTICO POR LA NANDA

NANDA, 1990 : "Juicio clínico sobre la respuesta de un individuo, familia o de la comunidad frente a procesos vitales o problemas de salud. Los diagnósticos enfermeros proporcionan la base para la selección de intervenciones en enfermería destinadas a lograr objetivos de los que los profesionales de enfermería son responsables".

A pesar de la variabilidad de las definiciones que podemos encontrar acerca del diagnóstico, los aspectos más resaltables de las diversas propuestas son los siguientes:

· Repuesta humana a los problemas de salud.
· Problema o Juicio enfermero que procede de la valoración.
· Problema de salud referido a un individuo, familia o grupo.
· La enfermera es considerada responsable y capacitada para realizar el diagnóstico.
· Descripción de problemas reales o potenciales.

DIFERENCIA ENTRE EL DIAGNÓSTICO MÉDICO Y DIAGNÓSTICO ENFERMERO

Los diagnósticos enfermeros no son un nuevo nombre para los diagnósticos médicos.
Los Diagnósticos médicos definen unas entidades que los médicos diagnostican y tratan, mientras que los Diagnósticos enfermeros definen ciertas respuestas que las enfermeras identifican y tratan.

Alfaro pone un ejemplo muy significativo de cómo ve un médico o una enfermera a una misma persona y cómo presentan la misma información:

Médico: "Hemos hecho todos los análisis de laboratorio, y tengo la satisfacción de decirle que su salud es excelente".

Enfermera: "Se han hecho todos los análisis de laboratorio, y tengo la satisfacción de decirle que su salud física parece excelente... ¿Se siente usted sano? ¿Cómo le van las cosas?".
Así, dos individuos pueden tener la misma enfermedad y dar respuestas muy diferentes. Consideremos, por ejemplo, los casos del señor Martín y del señor Albaladejo:

Caso clínico I
El señor Martín fue diagnosticado hace cinco años de diabetes mellitus. En la actualidad es un experto en su enfermedad, y puede auto inyectarse insulina, modificar las dosis y auto controlarse su enfermedad.
Caso clínico II
El señor Albaladejo ha sido diagnosticado de diabetes mellitus hace unos días. Nos comenta que se siente deprimido porque odia estar enfermo y tiene miedo a tener que autoinyectarse insulina.

Ambas personas presentan el mismo diagnóstico médico, pero las reacciones son muy diferentes y, por tanto, los diagnósticos enfermeros estarán claramente diferenciados. El señor Martín presenta una Adaptación eficaz a la enfermedad mientras que el señor Sanchis presentará Miedo relacionado con la autoadministración de insulina.

DIRERENCIAS ENTRE DIAGNÓSTICOS MÉDICOS Y ENFERMEROS (Alfaro, 1986; Lyer, 1990)

Diagnóstico médico: Está señalado con una M.

Diagnóstico enfermero: Está señalado con una E.

M-Describe una enfermedad
E-Describe la respuesta individual a un proceso patológico, circunstancia o situación
M-Permanece invariable durante el proceso de la enfermedad
E-Puede variar diariamente en función de los cambios en las reacciones humanas
M-Guía la práctica médica. Algunas de sus técnicas las realiza la Enfermera
E-Guía los cuidados enfermeros
M-Únicamente es aplicable en situaciones de enfermedad de las personas
E-Puede aplicarse a cualquier cambio o alteración que experimenten las personas consideradas individualmente o como grupo.
M-Es complementario al diagnóstico enfermero
E-Es complementario al diagnóstico médico
M-Se refiere a alteraciones Fisiopatológicas de la persona
E-Se refiere a la percepción que tiene la persona del estado de su salud

VENTAJAS DEL USO DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

1.- Es el eje del proceso enfermero y ayuda a decidir los objetivos y actuaciones enfermeras. Al ser una conclusión y una hipótesis sobre aquello que le pasa a la persona, facilita el planteamiento de aquello que ha de conseguirse y cómo deberá hacerse. Sin el diagnóstico, cada enfermera inicia una actuación a modo de prueba. El diagnóstico focaliza la evaluación en todo el proceso desde su comienzo y permite estar alerta ante la posibilidad de error, o del hecho de que sea incorrecto, antes que centrar la evaluación únicamente en los cuidados enfermeros.
2.- Proporciona el primer paso para construir un cuerpo de conocimientos propios: los diagnósticos enfermeros describen la ciencia única de la enfermería que ha estimulado las enfermeras a adquirir nuevos conocimientos y habilidades. Pensemos que el diagnóstico posibilita el registro estructurado de la información enfermera. Este registro es una base para poder investigar cuáles son las respuestas que más tratan las enfermeras y cómo las tratan.
3.- Su utilización aclara las funciones propias de la profesión. El esclarecimiento de aquello que es enfermería para los profesionales de la salud y para los usuarios en general sirve para reforzar y enriquecer la profesión.
4.- La comunicación profesional se facilita con el uso del diagnóstico enfermero. Dentro de un equipo profesional, la comunicación entre las enfermeras resulta más fácil. Sin los diagnósticos, una enfermera tiene que contar a otra todos los factores de valoración con el fin de transmitir la información necesaria. Pero donde realmente se ven las ventajas es en la comunicación entre distintos niveles de atención, cuando una enfermera del hospital hace el informe al alta para una enfermera de atención primaria o viceversa.
5.- Su uso facilita unos principios organizados y una estructura para la formación práctica e investigación. Con una terminología propia, la enseñanza del conocimiento enfermero resulta más fácil, al tiempo que permite investigar.
6.- El proceso de recogida de datos que conduce al diagnóstico transmite interés por el paciente lo que hace que aumente su sensación de seguridad.

PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES

El término "problema interdependiente" fue sugerido por Carpenito (1987) y es consecuencia del modelo bifocal. Este modelo considera que en la actuación de enfermería hay dos dimensiones: una dimensión independiente en que la enfermera es responsable del plan de cuidados de un sujeto. Este plan de cuidados está formulado con la finalidad de resolver los problemas identificados por la enfermera, que tienen una etiología que la enfermera puede resolver.

Hay una dimensión dependiente que Carpenito define como aquellas situaciones en que la enfermera realiza cuidados para resolver un problema que ella no ha identificado y sobre el cual no podrá actuar autónomamente, y donde su única labor es la de administrar el tratamiento prescrito. Carpenito sitúa esta dimensión en relación a los profesionales médicos.
Esta dimensión interdependiente se refiere a aquellos problemas clínicos en los que en la prescripción y en el tratamiento colaboran las enfermeras y otros profesionales de la salud, generalmente médicos. De esta situación surge el problema clínico enfermero. Las situaciones incluidas en la dimensión interdependiente y dependiente originan los problemas clínicos o interdependientes.
Para Alfaro, un problema interdependiente es: "Un problema real o potencial que aparece como resultado de complicaciones de la enfermedad primaria, estudios diagnósticos o tratamientos médicos o quirúrgicos y que pueden prevenirse, resolverse o reducirse mediante actividades interdependientes o de colaboración enfermera".

ANÁLISIS DE LOS COMPONENTES DEL DIAGNÓSTICO

*Juicio Clínico.
*Respuestas.
*Problema Real o Potencial.
*Proceso Vital.

Los Diagnósticos de Enfermería proporcionan la base de selección de las intervenciones, para alcanzar los resultados de los que la enfermera es responsable.

COMPONENTES DEL DIAGNÓSTICO ENFERMERO

Categoría diagnóstica. Consta de tres componentes: epígrafe, características definitorias y factores relacionados.
1.- Epígrafe, título o etiqueta es la expresión que ofrece una descripción concisa del problema de salud.
2.- Características definitorias son el grupo de datos que suelen asociarse con este diagnóstico en particular. Son las manifestaciones que identifican la presencia de una etiqueta diagnóstica: si no existen manifestaciones, no existe un problema presente y actual de salud. Según el punto de vista del observador se pueden clasificar:
Signos:son los datos objetivos que determinan un problema de salud. En un sentido estricto, son datos que se pueden medir. Son signos de este tipo: el peso, la temperatura, la presión arterial, la fóvea.
Síntomas: son los datos subjetivos que ayudan a determinar un problema de salud. Normalmente son datos que refiere la persona y que no podemos contrastar. Son síntomas: la sed, la disfagia, la astenia.
3.- Factores etiológicos, relacionados o de riesgo son los factores coyunturales, fisiopatológicos o de desarrollo que pueden contribuir a la aparición del problema.

FORMATO PES

Gordon, M (1976) sugirió el uso del formato PES para la descripción de los diagnósticos enfermeros iniciales que se refieren al problema real o potencial del paciente (P), a la etiología o factores que producen el problema (E) y a los signos y síntomas identificados durante la fase de valoración (S).

TIPOS DE DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

*Diagnóstico Real: Este tipo de etiqueta diagnóstica enfermera designa un problema de salud actual y presente del sujeto.
Alfaro afirma que hay que utilizar las expresiones "con relación a" o "relacionado con" para unir el problema con su etiología y añadir la frase "manifestado por" para describir los signos y síntomas o características definitorias que se hayan detectado.
Ejemplo: Deterioro de la mucosa oral r/c déficit vitamínico, déficit higiénico-bucal y ajuste de prótesis dental.

*Diagnóstico Potencial o de Riesgo: El diagnóstico de riesgo es un problema posible no presente en la actualidad que puede aparecer como consecuencia de la presencia de factores de alto riesgo.

El diagnóstico enfermero de riesgo permite que, antes que se produzca un problema, se puedan tomar medidas para prevenirlo. El enunciado de un diagnóstico de riesgo consta de dos partes: el problema posible y los factores de riesgo unidos mediante el nexo "relacionado con" (r/c), dado que no existen signos ni síntomas que se puedan describir.
Ejemplo: Riesgo de disfunción sexual r/c histerectomía.

*Diagnóstico Posible: Existen señales que parecen sugerir un posible problema. Es decir, es la percepción por parte de la enfermera de un problema real a partir de unas manifestaciones que no son claras.

*Diagnóstico de Salud: la NANDA ha comenzado a aceptar diagnósticos de bienestar en la medida que son diagnósticos que pueden ser considerados como diagnósticos de riesgo de pérdida de salud. Los define como las respuestas humanas a los niveles de salud de un individuo, familia o comunidad que presentan el potencial de avance a un nivel más elevado de salud.
Gordon (1994) considera que los estados de salud, bienestar o funcionamiento óptimo no son diagnósticos enfermeros per se. Estima que realizar diagnósticos funcionales de salud y cobrar o facturar por ello no es ético.
Cuesta (1994) identifica este tipo de diagnóstico como el que analiza y sintetiza los aspectos positivos que ha conseguido el sujeto en el cuidado de su salud.
Los diagnósticos enfermeros de salud son un recurso y un instrumento más que debemos utilizar, porque conceptualmente la promoción y el fomento de la salud son dos funciones básicas de las enfermeras, y al existir los diagnósticos de salud se justifican dichas funciones.

Ejemplos de estos diagnósticos son las siguientes etiquetas:

* Adaptación eficaz (especificar).
* Lactancia materna eficaz.
* Disponibilidad para reforzar el afrontamiento familiar.
* Patrón alimentario saludable.
* Comportamiento saludable (especificar).
* Crecimiento y desarrollo fisiológico.
* Manejo eficaz del régimen terapéutico.

Ejemplo:
Vicente Saorín es un diabético que acude a una revisión trimestral con su enfermera. Vicente dice encontrarse muy bien, cumplir la dieta, realizar diariamente ejercicio físico. No ha tenido síntomas de descompensación ni hipoglucemias, tiene gran destreza en la técnica de inyección de insulina y las cifras glucémicas de su cartilla de autocontrol están compensadas. La exploración física muestra buena sensibilidad, pulsos periféricos normales y sin lesiones cutáneas aparentes. Su presión arterial es de 124/76 mm. de Hg., glucemia digital 116 mg/dl y tiene un índice de masa corporal de 23. La enfermera, después de esta valoración, diagnosticó: Manejo eficaz del régimen terapéutico.

ESTRUCTURA DEL DIAGNÓSTICO

Etiqueta o Título R/C factores relacionados M/C características definitorias.

R/C: Relacionado con…
M/C: Manifestado con…

TIPO Y REGISTRO DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS Y CUIDADOS QUE ORIGINAN


*Diagnóstico de Salud

Identificación: Hay manifestaciones, signos y síntomas de carácter positivo
Registro: Etiqueta diagnóstica
Actividad: Aplicación de cuidados de fomento y a la salud.promoción

*Diagnóstico Real

Identificación: Hay manifestaciones, signos y síntomas.
Registro:etiqueta + relacionado con + etiología.
Actividades: Aplicación de cuidados de reducción y resolución.

*Diagnóstico de riesgo

Identificación: Se identifican factores de riesgo.
Registro: riesgo de + etiqueta + Relacionado con + Etiología
Actividad: Cuidados de prevención.

*Diagnósticos Posibles
Identificación:Hay manifestaciones,signos y síntomas ligeros o insuficientes.
Registro:Posible+ P+E+S
Actividad:Buscar la confirmación del diagnóstico.

PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO

El diagnóstico enfermero es un juicio sobre la salud del usuario que atendemos. Dependiendo de su situación en el contínuum salud-enfermedad, el tipo de diagnóstico que surge es diferente. En una situación en que la persona se encuentra más cerca de la enfermedad que de la salud, el proceso de identificación de diagnósticos enfermeros se orientará hacia la detección de problemas de salud.
En ocasiones la enfermera actúa en programas preventivos de promoción de la salud y el usuario no es quien solicita atención —se encuentra más cerca de la salud que de la enfermedad—. En este caso, la enfermera busca hábitos de vida en la persona que influyan en el patrón epidemiológico de la comunidad. En atención primaria se dirigirá fundamentalmente a detectar diagnósticos enfermeros de salud y de riesgo.

CARACTERÍSTICAS Y DESTREZAS DEL DIAGNÓSTICO ENFERMERO

El proceso diagnóstico enfermero es dinámico y complejo y depende de la destreza, conocimientos y experiencia clínica de la enfermera. Ésta ha de ser consciente tanto de su capacidad como de sus limitaciones.

A continuación se presentan las destrezas que la enfermera debe desarrollar:
- Conocer las respuestas del ser humano para poder determinar cuáles son anómalas.
- Conocer los elementos que componen el diagnóstico enfermero, pudiendo distinguir una característica definitoria (signos y síntomas) de factores relacionados o de riesgo.
- Conocer el listado diagnóstico (definiciones, características definitorias y factores relacionados) para poder utilizarlo.
- Reconocer los datos identificativos que definen un problema de salud. Esta habilidad se adquiere mediante la documentación, la experiencia clínica y la intuición basada en la observación significativa.
- Conocer y contar con la posibilidad del error diagnóstico.

ERROR DIAGNÓSTICO

Al realizar un diagnóstico erróneo se inician actividades que, por acción u omisión, agravan el problema de salud del paciente y comportan una pérdida de tiempo que puede ser muy valiosa en la detección de problemas más importantes, lyer (1988) estudia el error diagnóstico y establece tres fuentes:

1.- Recogida de datos incompleta o incorrecta.
a) Barreras lingüísticas: La utilización de palabras difíciles de comprender por parte del usuario o un vocabulario con demasiados tecnicismos por parte de la enfermera puede determinar que la comunicación sea defectuosa, lo que conduce a una recogida de datos incompleta o errónea.
Los malentendidos se descubren observando la expresión facial del usuario cuando la enfermera repite la información que ha captado. La retroalimentación nos permite observar si el mensaje que se ha enviado y el que se ha captado son correctos.
b) Preguntas intencionadas: Las preguntas intencionadas —como, por ejemplo, ¿Usted no toma drogas, verdad?"— suelen intimidar a la persona, con lo que se altera la comunicación.
c) Los pacientes pueden no facilitar toda la información por diferentes motivos, como la ansiedad, la vergüenza, la falta de confianza o por pensar que algunas cosas preguntadas no son importantes. Así pues, la enfermera tendría que proporcionar un ambiente relajado y ausente de tensión, explicar en cada momento porqué se plantean las preguntas y para qué nos sirve la información, y recordar al paciente que todo lo que diga es confidencial y no saldrá de su historial.
d) La distracción. En muchas ocasiones, las interrupciones, un medio ambiente ruidoso o la falta de intimidad, o cargas excesivas de trabajo o preocupaciones personales de la enfermera pueden influir en la distracción.

2.- Interpretación incorrecta de los datos:
a) Interpretación prematura de los datos: Un error muy común es elaborar un diagnóstico antes de hacer una recogida cuidadosa de los datos y basarse en una sola observación.
b) Prejuicios personales: Los prejuicios personales y la falta de percepción de los valores culturales pueden influir en la interpretación de los problemas de la persona. A veces, el comportamiento y las formas de comunicación de la persona o la familia pueden ser molestos para la enfermera, lo que puede hacer que la enfermera no valore datos importantes del estado de salud del usuario.

3.- Falta de experiencia o conocimientos clínicos:
La falta de experiencia y conocimientos clínicos puede afectar tanto la recogida de datos como su interpretación. Puede existir mucha información no recogida y quedar datos identificativos del problema sin valorar.

ETAPAS DEL PROCESO DIAGNÓSTICO

El proceso diagnóstico es un proceso dinámico en el que se interactúa con la realidad interrogándola sobre cuál es el problema, cómo se delimita, si existen datos relevantes que identifiquen la situación, qué acciones se han llevado a la práctica para resolverlo.

Debemos conocer la diferencia entre el "saber qué" y el "saber cómo". El primero es un conocimiento contextual, instrumental y teórico y es el que está presente en el curriculum de formación de las enfermeras. El segundo es un conocimiento tácito y dependiente de la experiencia, y es el que hace a una enfermera experta al dotarla de dos características fundamentales:
—esquemas de reconocimiento: habilidad perceptual que permite a una enfermera reconocer configuraciones y relaciones sin una especificación analítica de los componentes de un modelo o patrón.
—sentido de saliencia: capacidad para distinguir aquellos datos relevantes de los que no lo son.

El proceso diagnóstico enfermero es un método de pensamiento lógico y razonado que persigue conseguir conclusiones sobre las respuestas del individuo su estado de salud.

Desde una perspectiva de aprendizaje racional del proceso enfermero, en la fase diagnóstica se podrían distinguir:
— una fase de análisis, que consiste en la clasificación y agrupamiento de las datos y la determinación de las datos identificativos y complementarios.
— una fase de síntesis, que comprende la elección de la etiqueta diagnóstica y la etiología.
— una fase de comprobación del diagnóstico, en la que la enfermera trata de validar la precisión de la interpretación que ha hecho de los datos. Se consigue mediante la revisión de todas las etapas que le han llevado al diagnóstico; la interacción con el usuario o su familia, consultando a otros profesionales o utilizando otras fuentes, como revistas o documentación bibliográfica.
— una fase de registro, dependiendo del tipo de diagnóstico que sea, se registrará el diagnóstico enfermero.

RECOMENDACIONES PARA ESCRIBIR UN DIAGNÓSTICO ENFERMERO

1. Escribir el diagnóstico con palabras que se refieran más a las respuestas del sujeto que a las necesidades de actuación enfermera:

Incorrecto: Necesita nutrición adecuada.
Correcto: Riesgo de sobrepeso r/c disminución de la actividad.

2. Utilizar “relacionado con” mejor que “debido a” o “causado por”. Recordemos que cuando definimos el diagnóstico lo considerábamos como hipótesis y, por tanto, no podemos hacer afirmaciones categóricas:

Incorrecto: Riesgo de lesión debido a confusión mental.
Correcto: Riesgo de lesión r/c confusión mental.

3. Escribir el diagnostico con expresiones convenientes o aconsejables desde el punto de vista legal:

Incorrecto: Riesgo de alteración de la integridad cutánea r/c cambios de postura poco frecuentes.
Correcto: Riesgo de alteración de la integridad cutánea r/c movilidad disminuida.

4. Escribir el diagnóstico sin emitir juicios de valor:

Incorrecto: Disfunción sexual r/c prácticas sexuales desviadas.
Correcto: Disfunción sexual r/c cambios en la imagen corporal.

5. Evitar invertir el orden de las frases en la categoría diagnóstica:

Incorrecto: Estrés emocional r/c alteración del patrón del sueño.
Correcto: Alteración del patrón del sueño r/c estrés emocional.

6. Evitar incluir los diagnósticos médicos como diagnósticos enfermeros:

Incorrecto: Mastectomia r/c cáncer.
Correcto: Riesgo de alteración de la imagen corporal r/c mastectomía.

7. Evitar formular dos problemas al mismo tiempo:

Incorrecto: Temor y Dolor r/c proceso diagnóstico médico.
Correcto: Temor r/c desconocimiento del proceso diagnóstico médico. Dolor r/c proceso diagnóstico médico.

8. Hay que expresar el problema o etiología utilizando conceptos que estén dentro del campo de actuación de la enfermera:

Incorrecto: Patrón respiratorio ineficaz r/c neumotórax.
Correcto: Patrón respiratorio ineficaz r/c dolor torácico.

9. No deberán significar lo mismo el problema y el diagnóstico.

BIBLIOGRAFÍA

Josep Adolf Guirao-Goris, “El Diagnóstico Enfermero” en Diagnóstico de Enfermería: categorías, formulación e investigación, ed.Ediversitas Multimedia S.L ,España, 2001,pp.154-164.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

La Valoración es la primera etapa del proceso de enfermería y se realiza a través de una metodología organizada y sistemática de recogida y recopilación de datos sobre el estado de salud del paciente a través de diversas fuentes.

La valoración es lo que hace que el desempeño de enfermería se vea notorio, pues se debe de recordar que la esencia de esta Ciencia, es el Cuidado al individuo, familia y comunidad. Y la valoración es nuestra primera acción en el cuidado del paciente.

Objetivo de la Valoración:

Crear una base de datos sobre la respuesta del paciente a problemas de salud o a enfermedades y la posibilidad de controlar las necesidades de salud.

Etapas de la valoración

*Obtención de datos: en esta etapa se debe de obtener la historia de enfermería, debemos realizar la valoración física, revisar la historia del paciente y revisar la bibliografía de enfermería, consultar a los allegados del paciente, así como a otros profesionales de salud.
*Organización de datos: la finalidad de esto es actualizar los datos según se requiera.
*Validación de datos: es comprobar que los datos que se recogen sean verídicos y que concuerden con lo que vemos y con lo que nos refiere el paciente.
*Registro de datos: se registran en los formatos correspondientes (hoja de enfermería)

Fuentes de información para la recogida de datos del paciente

*Fuente Primaria o Directa: es exclusivamente el paciente, pues él nos refiere los datos subjetivos.
*Fuente Secundaria o Indirecta: Es el expediente clínico, la familia y cualquier otra persona que dé atención al paciente, examen de laboratorio o diagnósticos, revistas profesionales y textos de referencia.
Los miembros de la familia, amigos y cuidadores son una fuente importante en los casos en que los pacientes son muy jóvenes o se encuentran confusos, pues éstos complementan o verifican la información proporcionada por el paciente.

Tipos de datos a recoger en la valoración

*Datos subjetivos (también se conocen como síntomas o datos encubiertos):
Aquí se incluyen las sensaciones, sentimientos, valores, creencias, actitudes, y la percepción del estado de salud personal y de la situación vital por parte del paciente.
*Datos objetivos (también son conocidos como signos o datos manifiestos):
Son detectables por un observador y estos pueden medirse o compararse según un parámetro de referencia aceptado. Por ejemplo la exploración física, con el fin de validar los datos subjetivos.
Antes de entrevistar al paciente, debemos de leer los registros que lleva el paciente, para evitar cuestionar algo de lo que ya dio información y no hacer de la entrevista algo tedioso o aburrido; aunque en algunas situaciones se requiere volver a preguntarle para validar la información que hemos leído.

Tipos de registros del paciente

*Historia clínica: Es la fuente de información sobre los patrones de salud y enfermedad presentes y pasados del paciente.
*Informes de tratamientos: ayudan al profesional de enfermería a obtener datos importantes no mencionados por el paciente.
*Informes de laboratorio: Todo dato de laboratorio sobre un paciente debe compararse con los patrones de referencia del centro o del laboratorio para esa prueba específica y en relación con los factores biológicos del paciente.
*Informes de otros profesionales sanitarios: Ayudan al personal de Enfermería a que se cuenten con otras fuentes de información sobre la salud del paciente, ya que pueden tener información de un contacto previo o del contacto actual con el paciente.

Importancia de compartir la información entre los profesionales de la salud:

Garantizar la continuidad de los cuidados de los pacientes.

Bibliografía de enfermería y bibliografía relacionada

La revisión de la bibliografía incluye los patrones o normas respecto a los cuales se pueden comparar los hallazgos, prácticas de salud cultural y social, etc.

Métodos para la obtención de datos durante la valoración:

Observación, entrevista y valoración física.

*Observación: Se da en primera instancia, en que Enfermería entra en contacto con el paciente o las fuentes secundarias. En la observación se hace uso de los sentidos del personal de Enfermería.

Aspectos de la observación

-Advertir los datos.
-Seleccionar, organizar e interpretar los datos. La observación implica diferenciar los datos de una forma que tenga sentido. Las observaciones de enfermería deben organizarse de forma que no se pase por alto ninguna información importante.

*Entrevista: Es una comunicación planificada o una conversación que tiene como finalidad, obtener o proporcionar información, identificar problemas, evaluar cambios, instruir, proporcionar apoyo, u ofrecer asesoramiento sobre algún tema.
La entrevista es llevada a cabo, mientras se toma la historia de Enfermería.

Tipos de entrevista

*Dirigida: Es muy estructurada
*No dirigida: En una entrevista no dirigida el profesional de enfermería deja que el paciente controle el propósito, el tema y el ritmo.
Durante una entrevista para obtener información suele ser adecuado realizar una combinación de los enfoques dirigido y no dirigido.

Clasificación de las preguntas utilizadas durante la entrevista

*Abierta: Se emplean en la entrevista no dirigida, invitan a los pacientes a descubrir y a explorar, a elaborar, clarificar o ilustrar sus pensamientos o sus sentimientos, ejm: ¿qué le gusta de su vida?
*Cerradas: Se emplean en la entrevista dirigida, son restrictivas y sólo requieren un sí o un no, o respuestas cortas que aporten información específica, ejm: ¿tiene dolor ahora?
*Neutras: Son aquellas en las que no importan las creencias, sexo, edad, nacionalidad, etc. En ellas el paciente no tiene una afinidad por alguna cosa en específica.
*Inductoras: Son aquellas en las que se le pregunta al paciente, empleando la repuesta dentro de la pregunta, ejm: ¿verdad que no tiene miedo?, ¿no está cansado verdad?

Recomendaciones para realizar una entrevista

*Para planificar una entrevista, el profesional de enfermería revisa la información disponible. El profesional de enfermería también revisa el formulario de recogida de los datos. Cada entrevista se ve influida por el tiempo, el lugar, la disposición o distancia de los asientos, y el lenguaje.

*Se debe planificar la entrevista cuando el paciente se encuentre físicamente bien y sin dolor, y en momentos en los que las interrupciones sean mínimas, también deben programarse en momentos seleccionados por el paciente.

*El lugar puede ser una habitación bien iluminada, bien ventilada y de tamaño medio, que se encuentre relativamente libre de ruido, movimientos e interrupciones y que fomente la comunicación.

*Los asientos se disponen de modo que las partes utilicen dos sillas situadas en ángulo recto junto a un escritorio o una mesa, o separadas por unos centímetros, sin mesa alguna en medio, se crea una atmósfera menos formal, y el profesional de enfermería y el paciente tienden a sentirse en igualdad de condiciones.

*Cuando el paciente está encamado, el profesional de enfermería puede sentarse en un ángulo de 45 grados con respecto a la cama. Esta posición es menos formal que sentarse detrás de una mesa o permanecer al pie de la cama.

*La distancia entre el entrevistador y el entrevistado no debe ser ni muy grande ni muy pequeña algunos pacientes requieren más o menos espacio personal, dependiendo de sus necesidades culturales y personales.

*El lenguaje del profesional de enfermería debe convertir la complicada terminología médica en un lenguaje común de uso habitual, si se va a proporcionar documentación por escrito al paciente, es preciso determinar primero si éste sabe leer en su idioma nativo. Incluso entre los pacientes de distintas partes del país pueden tener acentos muy marcados, o los pacientes con un menor nivel de educación y los adolescentes pueden asignar diferentes significados a las palabras.

Fases de una entrevista

*Comienzo o introducción: Es la parte más importante de la entrevista, porque lo que se dice y se hace en este momento marca la pauta para el resto de la entrevista.
Los objetivos del comienzo de la entrevista son establecer una relación de compenetración y orientar al entrevistado. Debe comenzarse con un saludo acompañado de gestos no verbales se debe explicar el propósito y la naturaleza de la entrevista.

*Tema o idea princi­pal: El Tema Principal se plantea al inicio de la entrevista así el paciente transmite lo que piensa, cómo se siente, lo que sabe y lo que percibe en respuesta a las preguntas del profesional de enfermería.

*Fin de la entrevista: El profesional de enfermería concluye la entrevista cuando ha obtenido la información necesaria, en algunos casos es el paciente quien da por terminada la entrevista; por ejemplo, cuando decide no proporcionar más información o cuando no es capaz de dar más información por otro motivo.

Técnicas para finalizar la entrevista

*Ofrecerse a responder preguntas, asegúrese de dar tiempo a la persona para responder.
*Concluir la entrevista con la palabra “bueno” a un comentario suele señalar que el final de la interacción se acerca.
*Dar las gracias al paciente.
*Expresar su preocupación por el bienestar y el futuro del paciente.
*Planificar el siguiente encuentro, si va a haber otro, o explique al paciente lo que ocurrirá a continuación.
*Hacer un resumen para verificar la exactitud y el consenso.
Objetivos de un resumen: concluir la entrevista, tranquiliza al paciente respecto de que el profesional de enfermería le estaba escuchando, los resúmenes son especialmente útiles en el caso de pacientes ansiosos o que tienen dificultades para retener el tema de la conversación.

*Exploración física o valoración física: Es un método sistemático de recogida de datos que utiliza la observación para detectar problemas de salud.
Para llevar a cabo la exploración se utilizan las técnicas de inspección, auscultación, palpación y percusión.

La exploración física se lleva a cabo de forma sistemática, en primer lugar se valora la impresión sobre el aspecto general del paciente y su estado de salud.
Luego se deben de medir y tomar las constantes vitales, la talla y el peso.

La exploración es cefalocaudal, es decir, que se debe de comenzar con el examen de la cabeza, avanzar por el cuello, el tórax, el abdomen y las extremidades, y termina en los dedos de los pies, en ambos lados del cuerpo del paciente. O bien puede hacerse la exploración en base a el funcionamiento de los sistemas de cuerpo humano.
Los resultados de la exploración deben de ser comparados con los límites de normalidad.

Organización de los datos obtenidos durante la valoración de Enfermería

Se utiliza un formato escrito o computarizado que organiza sistemáticamente los datos de valoración. A este formato también se le llama historia de enfermería, valoración de enfermería o formulario de recogida de datos de enfermería.
El formato puede modificarse de acuerdo con el estado físico del paciente.

Bibliografía

*Kosier. Fundamentos de enfermería, conceptos, procesos y práctica. Vol. I 7ª edición. Editorial, McGraw-Hill-Interamericana, México, 2004, pp281-304.